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我市打出门诊慢特病基金整治“组合拳”

本报消息 记者杨正文 通讯员张秋云报道 近期，市医保局集中开展了为期3个月的门诊慢特病医保基金使用管理专项整治，以门诊慢病治理为“小切口”，推动全市医保基金管理突出问题专项整治工作取得丰硕成果。

近年来，我市门诊慢特病基金支出持续增长，受病种扩围、人口老龄化、患病年轻化等因素叠加影响，基金支出增速较快，占医保基金总支出的比重不断攀升，给基金安全平稳运行带来压力。同时，随着全市定点药店进销存系统全面覆盖和医保药品追溯码制度的落地，技术监管能力不断提升，部分医药机构在慢特病医保结算中存在的违规问题逐步显现。此外，参保群众也普遍反映部分定点机构政策执行不到位、处方管理不规范、医师责任未压实等问题，亟待整治规范。为此，市医保局与市纪委监委共同谋划，在深入分析历年医保数据的基础上，将门诊慢病基金管理确定为专项整治的突破口，整合市县和部门力量，构建上下联动、横向协同的监管体系，推动整治工作高效开展。

整治期间，市医保局对全市具备慢病开药资格的定点药店及主要定点医院进行了“拉网式”排查，对超量开药、超范围用药、进销存不规范等突出问题实施精准打击，累计检查定点医药机构170家。在此基础上，市医保局充分运用全市慢病医保结算数据资源，通过数据筛查锁定疑似违规线索，再联动现场检查，核验票据、处方和进销存数据，形成“数据指引—现场验证”的闭环监管链条，提升了打击精准度。同时，市县医保部门同步推进，并联合纪检、卫健、公安、市场监管等部门开展线索移交、联合执法等工作，凝聚了跨部门监管合力。

市医保局坚持分类施策，既着力解决当前问题，也着眼长效监管机制建设。依据医保服务协议，对存在违规行为的定点医药机构进行严肃处理，约谈负责人并督促整改，涉及违规金额近2000万元；推行“驾照式”管理，对540名超量开药医师及120名超限定条件用药医师予以记分，进一步压实医师主体责任。此外，市医保局将62名违规公职人员线索分4批移交纪检监察部门，将15名滥用处方权的医师移交相关部门处理，并联合公安机关打掉一个药品倒卖团伙，抓获犯罪嫌疑人7名，追回医保基金114.12万元，形成有效震慑。

此外，市医保局系统梳理违规问题，通过组织培训、印发通报等方式，督促全市定点医药机构开展自查自纠，持续优化医保服务。针对治理中发现的问题，及时出台阶段性管理措施，规范诊疗行为，着力构建门诊慢特病医保基金监管的长效机制。